ワークショップ申し込みフォーム

下記項目の入力をお願いいたします。
※の項目は必ず入力してください。

後日、協会よりメールでご連絡いたします。

内容にお間違いがなければ「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。

ワークショップ会場名・日付
お名前
フリガナ
年齢
郵便番号 -
都道府県
電話番号 - - 日中でも連絡の取れるお電話番号を入力してください。
メールアドレス

 
携帯メールの方は、@j-cdsm.orgからのメールの受信ができるようにドメイン設定をしてください。

確認用メールアドレス 確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
受講者区分(複数選択可)
ワークショップへの参加は
ご家族との参加は

参加を希望される方は⇒ご家族のお名前