未分類 ワークショップお申し込みフォーム 下記項目の入力をお願いいたします。 ※の項目は必ず入力してください。 後日、下記に入力頂いたご住所へ協会より正式なお申込書類一式を郵送いたします。 内容にお間違いがなければ「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。 ワークショップ会場名・日付 【オンライン・2/21~】Zoomによるワークショップ お名前 フリガナ 年齢 歳 郵便番号 - 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村・番地 マンション名等 電話番号 - - 日中でも連絡の取れるお電話番号を入力してください。 メールアドレス 確認用メールアドレス 確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 受講者区分(複数選択可) 慢性疾患をもつ人 患者家族(または生活を共にする人) 医療・福祉関係者 患者会関係者 その他 ワークショップへの参加は はじめて 2回目(リピーター割:1000円) 3回目以上(リピーター割:1000円) ご家族との参加は 希望する(家族割:二人で3000円) 希望しない 参加を希望される方は⇒ご家族のお名前