ワークショップ参加希望フォーム - 特定非営利活動法人日本慢性疾患セルフマネジメント協会

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例：山田　太郎

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例：ヤマダ　タロウ

3. 年齢※: 歳

4. お住まいの地域※

都道府県
郡市区町村

5. メールアドレス※

6. ワークショップに 参加したことが※

ある
ない

7. 参加者区分※ （複数選択可）

慢性疾患をもつ人
患者家族（または生活を共にする人）
医療・福祉関係者
患者会関係者
その他（具体的にご記入ください）

8. 参加可能日程※ （複数選択可）

2週間にわたって土日＋土日祝日の5日間
【例:2011年10月1日(土)、2日(日)、8日(土)、9日(日)、10日(祝)】
土日・平日も含み5日間連続
【例:2011年10月8日(土)、9日(日)、10日(祝)、11日(月)、12日(火)】
平日5日間連続
【例:2011年10月3日(月)、4日(火)、5日(水)、6日(木)、7日(金)】

9. 参加可能地域※ （複数選択可）

東京
熊本
その他

10. 遠隔地での開催となった場合、一人で宿泊して参加することは可能ですか？※

はい
いいえ